お名前/保護者 （姓）　（名）

フリガナ/保護者 （姓）　（名）

性別/保護者 男性女性

生年月日/保護者　　例）1981/09/04

お名前/お子さま （姓）　（名）

フリガナ/お子さま （姓）　（名）

性別/お子さま 　男性女性

生年月日/お子さま　　例）1981/09/04

お子さま 学年　　例）小学3年生

郵便番号　　例）254-0026

住所　※アパート、マンション名、部屋番号等も必ず入力してください。

電話番号　　例）0463-25-1211

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