＊は必須項目です。

◆氏名（代表者）＊

（姓）　（名）

◆ベル12会員番号（代表者）＊

◆カード未着/未入会（代表者）

---カード未着未入会

◆メールアドレス（代表者）＊

　※半角英数

◆氏名（同伴者）

（姓）　（名）

◆ベル12会員／非会員（同伴者）

---会員非会員

　

送信後、「あなたのメッセージは送信されました。ありがとうございました。」というメッセージが表示されますと、お申し込みが完了します。申し込み完了後、受付後、担当よりメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。